AL JUTJAT DE GUÀRDIA NÚM.          DE                                  
 
 
Na ............................................................................................ (nom i cognoms), amb DNI/NIF....................................................., major d'edat, veïna de ....................................., amb domicili a efectes de notificacions a ............................................................................................................................... 
 
Davant d’aquest Jutjat comparec i 
 
DECLARO haver interromput voluntàriament el meu embaràs per decisió pròpia, de forma conscient i responsable. 
Denuncio la persecució a la que s’està sometent a les dones i  
EXIGEIXO
que es garanteixi la pràctica del Dret a l'Avortament i a la Salut Sexual i Reproductiva, reconeixent el dret de les dones a decidir;
que la pràctica de l'avortament surti del Codi Penal;
que l'avortament sigui una prestació sanitària normalitzada dins la Xarxa Sanitària Pública  . 
 
 
 
A .........................., a......................de ..............................de  2008 
 
 
Signat    
AL JUTJAT DE GUÀRDIA NÚM.          DE                             
 
 
En............................................................................................. (nom i cognoms), amb DNI/NIF................................................................, major d'edat, veí de ..................................................., amb domicili a efectes de notificacions a ............................................................................................................................... 
 
Davant d’aquest Jutjat comparec i 
 
DECLARO haver acompanyat a una dona a interrompre voluntàriament el seu embaràs 
 
Denuncio la persecució a la que s’està sometent a les dones i  
 
EXIGEIXO
que es garanteixi la pràctica del Dret a l'Avortament i a la Salut Sexual i Reproductiva, reconeixent el dret de les dones a decidir;
que la pràctica de l'avortament surti del Codi Penal;
que l'avortament sigui una prestació sanitària normalitzada dins la Xarxa Sanitària Pública . 
 
 
 
A .........................., a......................de ..............................de  2008 
 
 
Signat